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Imprimable · pour esthéticiennes

Formulaire d’accueil et de consentement d’esthéticienne

Imprimez-le, remettez-le au client à l’arrivée, gardez-le au dossier. Le texte ci-dessous est celui que les clients signent quand ils réservent en ligne par le logiciel de prise de rendez-vous.

À imprimer · Se remplit à la main, se signe sur papierv1

Formulaire d’accueil — esthétique

Quelques réponses pour que votre esthéticienne planifie une pose d’extensions de cils ou une microdermabrasion en toute sécurité. Le texte de consentement est un point de départ, pas un avis juridique : adaptez-le à votre province, à votre assureur et à votre ordre professionnel.

Nom du client

Téléphone

Avez-vous des allergies ou des sensibilités connues ? *

  • Adhésif ou colle
  • Latex
  • Parfum
  • Aucune de ces réponses

Avez-vous eu une chirurgie ou une infection aux yeux dans les 6 derniers mois ? *

  • Oui
  • Non

Portez-vous des verres de contact ? *

  • Oui
  • Non

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ? *

  • Oui
  • Non

Prenez-vous de l’isotrétinoïne, ou mettez-vous une crème aux rétinoïdes sur le visage ? *

  • Oui
  • Non

Avez-vous un problème de peau actif au visage ou autour des yeux (eczéma, rosacée, feux sauvages) ?

Prenez-vous des médicaments ou des suppléments qui éclaircissent le sang ou rendent la peau plus sensible ?

Je confirme que mes réponses sont complètes et vraies. Je comprends que les extensions de cils et la microdermabrasion peuvent causer de l’irritation, des rougeurs ou une réaction allergique, qu’un test cutané peut être recommandé, et que je dois aviser mon esthéticienne de tout changement à mon état de santé avant une visite. Je consens au service que j’ai réservé.

J’ai lu la déclaration ci-dessus et j’y consens.

Signature

Nom en lettres moulées

Date

Ce formulaire est un point de départ, pas un avis juridique. Faites-le réviser pour votre province avant de l’utiliser.

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Nom de l’entreprise

esthéticiennes
v1

Formulaire d’accueil et de consentement

Nom du client
Téléphone

Avez-vous des allergies ou des sensibilités connues ? *

  • Adhésif ou colle
  • Latex
  • Parfum
  • Aucune de ces réponses

Avez-vous eu une chirurgie ou une infection aux yeux dans les 6 derniers mois ? *

  • Oui
  • Non

Portez-vous des verres de contact ? *

  • Oui
  • Non

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ? *

  • Oui
  • Non

Prenez-vous de l’isotrétinoïne, ou mettez-vous une crème aux rétinoïdes sur le visage ? *

  • Oui
  • Non

Avez-vous un problème de peau actif au visage ou autour des yeux (eczéma, rosacée, feux sauvages) ?

Prenez-vous des médicaments ou des suppléments qui éclaircissent le sang ou rendent la peau plus sensible ?

Je confirme que mes réponses sont complètes et vraies. Je comprends que les extensions de cils et la microdermabrasion peuvent causer de l’irritation, des rougeurs ou une réaction allergique, qu’un test cutané peut être recommandé, et que je dois aviser mon esthéticienne de tout changement à mon état de santé avant une visite. Je consens au service que j’ai réservé.

J’ai lu la déclaration ci-dessus et j’y consens.

Signature
Nom en lettres moulées
Date
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