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Imprimable · pour optométristes

Questionnaire d’avant-examen

Imprimez-le, remettez-le au client à l’arrivée, gardez-le au dossier. Le texte ci-dessous est celui que les clients signent quand ils réservent en ligne par le logiciel de prise de rendez-vous.

À imprimer · Se remplit à la main, se signe sur papierv1

Formulaire d’accueil — examen de la vue

Des renseignements de santé pour votre examen de la vue. Répondez à ce que vous savez — rien ici n’est un diagnostic. Le texte de consentement est un point de départ, pas un avis juridique : adaptez-le à votre province, à votre assureur et à votre ordre professionnel.

Nom du client

Téléphone

À quand remonte votre dernier examen de la vue ? *

Vous portez *

  • Des lunettes
  • Des verres de contact
  • Ni l’un ni l’autre

Avez-vous remarqué l’un de ces signes dernièrement ?

  • Vision floue
  • Maux de tête
  • Yeux secs ou qui piquent
  • Éclairs lumineux ou corps flottants
  • Vision double
  • Aucun

Problèmes aux yeux connus, chez vous ou dans votre famille (glaucome, cataractes, dégénérescence maculaire)

Avez-vous le diabète ? *

  • Oui
  • Non

Médicaments que vous prenez en ce moment

Je consens à ce que la clinique recueille les renseignements de santé ci-dessus pour mon examen de la vue et les garde à mon dossier, comme un professionnel de la santé réglementé est tenu de le faire. Je peux demander en tout temps à les consulter ou à les faire corriger.

J’ai lu la déclaration ci-dessus et j’y consens.

Signature

Nom en lettres moulées

Date

Ce formulaire est un point de départ, pas un avis juridique. Faites-le réviser pour votre province avant de l’utiliser.

Voici le PDFLettre · 8,5 × 11 po

Nom de l’entreprise

optométristes
v1

Formulaire d’accueil et de consentement

Nom du client
Téléphone

À quand remonte votre dernier examen de la vue ? *

Vous portez *

  • Des lunettes
  • Des verres de contact
  • Ni l’un ni l’autre

Avez-vous remarqué l’un de ces signes dernièrement ?

  • Vision floue
  • Maux de tête
  • Yeux secs ou qui piquent
  • Éclairs lumineux ou corps flottants
  • Vision double
  • Aucun

Problèmes aux yeux connus, chez vous ou dans votre famille (glaucome, cataractes, dégénérescence maculaire)

Avez-vous le diabète ? *

  • Oui
  • Non

Médicaments que vous prenez en ce moment

Je consens à ce que la clinique recueille les renseignements de santé ci-dessus pour mon examen de la vue et les garde à mon dossier, comme un professionnel de la santé réglementé est tenu de le faire. Je peux demander en tout temps à les consulter ou à les faire corriger.

J’ai lu la déclaration ci-dessus et j’y consens.

Signature
Nom en lettres moulées
Date
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